点金胜手21:拔牙术

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点金胜手粤语21 www.vxj6.com.cn 拔牙(extraction of tooth),口腔科最常用的治疗技术。因拔牙可造成局部组织的损伤,引起出血、肿胀、疼痛等反应,也可导致血压、体温、脉搏的波动,所以必须慎重对待。对心血管病、血液病患者尤应注意,否则会带来严重后果。牙齿缺失可引起牙槽骨萎缩,邻牙和对颌牙移位或伸长,造成咀嚼障碍。前牙缺失直接影响发音和外观。儿童乳牙过早缺失,可造成牙颌发育畸形。因此,必须严格掌握拔牙的适应症,只有当牙齿对健康有不良影响,而又不能用有效方法治疗保存时,才考虑拔除。20世纪50年代,拔牙原因最多的是龋齿、牙周炎,随着牙体、牙髓治疗技术的发展,现在因龋齿拔牙者减少,牙周炎仍是拔牙的常见原因。下颌最后一个磨牙阻生,常有牙龈盖覆,在牙龈与牙冠面之间形成一个深袋,易储存细菌与食物,引起冠周炎,并反复发作,为根除其痛苦,常需于炎症消退后拔牙。随着生活水平的提高,人们要求牙齿整齐、美观,为使前牙排齐而拔除一、二个前磨牙叫做减数拔牙,是矫正上前牙列不齐的常用方法之一。

目录

相对禁忌症

牙齿因病不能保存,需要拔除,而病人又有血液病、心血管病、肝肾病等全身疾病时,拔牙不是绝对禁忌,但要采取一些必要的措施,以减少可能发生的并发症。

高血压冠心病

轻度高血压和一般心脏病患者无心力衰竭时可以安全拔牙。但少数病情严重者应先降压或改善心功能后再拔牙。有条件者可在术前请内科医生会诊,并在心电图监护下拔牙。拔牙前的精神紧张和忧虑、麻醉、拔牙时的疼痛和创伤,均可造成病人交感神经活动增强,使肾上腺髓质释放较多的儿茶酚胺,血中儿茶酚胺浓度增高,将兴奋心脏血管内的β受体,使血压明显升高,心率加快,心脏负担明显加大,心肌耗氧量剧增,这时可出现心律紊乱、心肌缺血、心力衰竭等严重并发症。所以,凡有下列情况之一者,应纠正后方可拔牙:①心率100次/分以上或50次/分以下;②期前收缩每分钟6次以上;③Ⅲ°房室传导阻滞,心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上。并伴有血压超过180/110mmHg,近期内心绞痛频发,6个月内有心肌梗死史等情况。

术前一般用扩张血管药(硝酸甘油、心痛定等)及镇静安定药(安定等),必要时加用β阻滞药(氨酰心胺、心得安等)。

麻醉可用利多卡因,该药麻醉效果强,且具有抗心律失常作用。

出血倾向

血友病、血小板减少性紫癜、白血病等病人应尽量避免拔牙。若贸然拔牙,常出血难止,对白血病患者尚可招致严重感染。若已拔牙,术后应严密缝合拔牙创口,用浸有止血药的纱卷加压止血,必要时多次少量输入鲜血,并需严格控制感染。肝功能有损害者,血中凝血酶原纤维蛋白减少,容易出血,术前后应投以维生素K以促进凝血酶原的合成。

糖尿病

此种病人术后感染可能性较大,而感染本身亦能加重糖尿病的病情,故术前应控制血糖不超过160mg%,术前后注意控制感染。

甲状腺功能亢进

感染、焦虑、各种手术可引起甲状腺中毒的突然加重(甲状腺危象),迅速引起衰竭甚至死亡。拔牙要在基础代谢率+20%以下、脉搏每分钟100次以下时进行。术前后注意控制感染。

肾脏

轻患者可进行拔牙,但应注射足量的青霉素,以防拔牙造成的暂时性菌血症促成肾脏病恶化。

牙源性急性炎症

关于拔牙的时间尚有争议,主张在急性期拔牙者,认为通过牙槽引流,可预防炎症进一步扩散,早期拔除病牙可以促使疾病痊愈;反对在急性炎症期拔牙者,认为拔牙(尤其是拔除下颌阻生第三磨牙)可造成炎症的扩散,引起严重的并发症。是否拔牙要根据局部炎症情况、病人全身状态、年龄及拔牙手术难易而定。若牙病引起牙槽脓肿、蜂窝组织炎、颌骨骨髓炎时,需待炎症控制、基本趋于恢复之时方可拔牙。例如切开引流后引流口仍有脓,局部还略有肿胀,开口也有些障碍,此时若拔除病源牙(指引起此次炎症发作的病牙)可以缩短病程。如果炎症已局限于牙根端,牙龈无明显红肿,但有叩痛,而病牙已无保存价值,此时也是拔除病源牙的适当时机。上述根据炎症控制的程度拔牙,是指病牙容易拔除的情况而言,若病牙破坏大,估计在拔除过程中牙根会折断,或是阻生牙拔除较难,需要做切开、翻瓣、去骨拔牙术的,则需待炎症完全消退后再行拔除为宜。病牙的部位也要考虑,如下颌垂直阻生第三磨牙因解剖位置关系,炎症扩散易引起严重并发症,亦以炎症消退后拔除为宜。

手术步骤

消毒、麻醉、分离牙龈、挺松、拔除、纱卷压迫止血。主要拔牙器械为骨膜分离器(为分离骨膜或牙龈之用)、牙挺和牙钳。

拔牙时,一般采用普鲁卡因、利多卡因等作传导浸润麻醉。近来多用改进后的高速涡轮手机拔除阻生牙,它不仅切割速度快,易于将根冠横断,分别取出,而且具有耐腐蚀、耐高温的特点,能用高压蒸气、干热、煮沸等方法消毒,以避免造成交叉感染,特别是避免对乙型肝炎的传播。拔牙后不应立即漱口,不要以舌舐吮创口,禁用手指触摸。2小时后,血块凝结较好时,才可进食,一般以半流质饮食及软食为宜,且勿用拔牙侧咀嚼,进食后轻漱口,防止创口感染。

术后抗菌药物的应用

拔牙后1~2天,创口有轻痛属正常现象,若疼痛加剧,则可能有感染。常见的并发症多为急性蜂窝组织炎、颌骨骨髓炎等。主要是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌引起,其次为肺炎链球菌、大肠杆菌、梭形杆菌等的混合感染。腐败坏死性蜂窝组织炎主要是厌氧菌引起的混合性感染,比较少见。应针对病原菌使用抗菌药,临床常用的药物有磺胺药、青霉素、卡那霉素庆大霉素等??敲顾赜糜谥瘟颇颓嗝顾氐慕鸹粕咸亚蚓?、大肠杆菌或变形杆菌感染,但有可能引起听神经肾脏损害,故疗程不宜过长(一般7~10天)。庆大霉素作用近似卡那霉素,毒性较小。

拔牙创的愈合

拔牙创内充满血液,约15分钟即可开始形成血凝块,数小时后牙龈组织收缩,使拔牙创口变小,24小时后血凝块逐渐有结缔组织长入,3~4天后牙龈上皮由周围向血凝块表面生长并完全覆盖,2周后逐渐有骨组织生长。

并发症及其防治

常见的并发症有两种:

拔牙后出血

牙拔除后半小时吐出纱布卷,一般即不再出血。拔牙后1~2日内唾液中带少量血丝是正常现象。若仍有明显出血,即称为拔牙后出血,绝大多数为局部原因引起,如牙龈撕裂、残存碎骨片等,清除缝合后,再用纱卷压迫止血;若为全身原因引起,应在局部处理同时,根据病因进行治疗。

干槽症

拔牙后数日内创部空虚无凝血块,而为一层具有特殊恶臭的腐败物所覆盖。局部有明显疼痛,向耳颞或下前方扩散,轻探或以冷水刺激可引起剧痛,是拔牙的重要并发症,尤其是下颌阻生第三磨牙拔除后,干槽症的发生率在10~30%之间。其病因虽经大量研究,认识仍未统一。20世纪60年代认为创伤及感染为主要病因;70年代,中国学者认为除创伤因素外,解剖因素为下颌阻生第三磨牙干槽症的另一重要病因。下颌阻生第三磨牙拔除后,牙槽窝大,因为拔牙窝需要容纳部分牙冠,且常缺少两牙根之间的骨间隔,早期血块向周围牙槽壁收缩时,中心部分容易空虚,使血块感染脱落或脱落感染而发生干槽症。北欧学者认为,纤维蛋白溶解系统活动的增加使血块分解,是干槽症发病原因。由于创伤并发牙槽炎症,牙槽释放活化因素,使血块的纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶,使血块溶解,从而细菌侵入发展成干槽症。因其病理机制是纤维蛋白溶解,故称为纤维蛋白溶解性牙槽炎。

碘仿海绵置入拔牙创内可以缩小拔牙创,保持血块的存在及防止感染。也有人提出用抗血纤溶芳酸预防干槽症。治疗干槽症时,在局部麻醉下彻底清创,即以镊子夹取小棉球蘸3%过氧化氢溶液,反复擦拭牙槽骨壁,将粘着的腐败坏死物彻底清除。然后紧密填塞碘仿纱条。这样可以促进干槽的早期炎症消退和肉芽生长,彻底隔离外界刺激。绝大多数患者治疗一次后,疼痛基本消失,不需换药,10日后即可取出纱条。

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